Родильный дом организация работы особенности структуры. Структура родильного отделения

По Приказу № 55 «Об организации работы родильных домов» от 9 января 1986 г. (во многом устаревшему) в родильном отделении должны быть: предродовые и родильные помещения, детские комнаты, малая операционная. По этому же приказу первый период родов проходит в предродовой комнате, второй и третий - в родильной комнате. Причем в этих комнатах может находиться несколько женщин. После каждых родов проводится уборка. Каждые 2 дня проводится генеральная уборка этих помещений. Поэтому должен быть второй родовой блок или резервные помещения.

В современных условиях это уже устаревшая организация, которая не способствует профилактике внутрибольничной инфекции. Совместное пребывание в родах неудобно для женщин, исключает возможность присутствия родственников, не позволяет провести необходимую уборку. В целях профилактики внутрибольничной инфекции и для большего комфорта женщины в такой интимный момент жизни гораздо рациональнее обустройство индивидуальных родовых палат, в которых женщина проводит все роды и ранний послеродовый период.
В каждой палате должны быть: функциональная кровать, родильная кровать, детская кроватка, пеленальный столик, тумбочка, бестеневая лампа, стул (можно рекомендовать и использование специального родильного стульчика, на котором женщина может сидеть при низком расположении головки).
После перевода женщины на послеродовое отделение проводится уборка по типу заключительной.
Идеальным является наличие индивидуального душа и санузла при каждой родильной палате. В последние годы проводится большая работа по созданию более комфортного интерьера в родильной комнате. Этот опыт показал, что роды в таких условиях проходят с меньшими осложнениями и менее болезненны.
Столики с наборами для родов, для осмотра родовых путей, наркозный аппарат, стойки для капельниц должны быть скрыты от женщины, чтобы не вызывать отрицательных эмоций.

В родильном отделении должна быть оборудована палата для интенсивной терапии (ПИТ), палата для оказания реанимации новорожденному, в непосредственной близости от родильного блока должен находиться операционный блок и палаты послеродового интенсивного наблюдения. Должны быть помещения для хранения медикаментов, наборов со стерильными инструментами, биксами с перевязочными материалами, стерильным и чистым бельем, помещения для обработки использованных инструментов, для заготовки наборов инструментов, перевязочного материала, прочие служебные и санитарные помещения.

Персонал родильного отделения: заведующий родильного отделения, старшая акушерка, врачи, акушерки, младший персонал.
Врачи обычно работают в первую половину дня, после чего передают дежурство до следующего утра дежурной бригаде врачей. Акушерки обычно дежурят в течение 12 или 24 ч. Очень ответственный момент - передача дежурства (умение передавать и воспринимать важнейшую информацию).
Во время дежурства один из врачей является ответственным за работу всего родильного дома и, соответственно, родильного отделения. Педиатр приглашается в родильное отделение из отделения новорожденных, анестезиолог, анестезистка, операционная сестра - из операционно-анестезиологического блока. Очень часто акушерка после соответствующих курсов усовершенствования может выполнять работу и анестезистки, и операционной сестры.

Исход родов для матери и ребенка зависит от течения и правильного ведения родов. Акушерка, принимая женщину в родильное отделение, устраивает ее в палату и проводит опрос и осмотр.
Необходимо внимательно изучить обменную карту беременной (данные обследования, результаты консультаций специалистов, УЗИ, течение данной беременности).
Изучить записи в истории родов, зарегистрировать поступление женщины в родильное отделение (запись в журнале движения, журнале регистрации родов, списке поступивших в отделение для справочной службы).

В обязанности акушерки входит учет женщин, поступивших на отделение и переведенных из отделения (сводка). Общая сводка по родильному дому составляется в конце каждого дежурства акушеркой приемного отделения на основании сводок, поданных дежурными акушерками каждого из отделений. Эта информация сообщается ответственному дежурному врачу и в бюро госпитализации (информация о наличии свободных мест).
Акушерка должна выявить аллергическую наклонность. Узнать, какие лекарственные средства не переносит женщина.
При осмотре необходимо определить характер родовой деятельности и возможные отклонения в течении родов, обращать внимание на протяжении всего первого периода родов на интенсивность, продолжительность схваток и время появления их.

При осмотре роженицы нужно установить положение, вид, позицию, предлежание плода, высоту стояния дна матки, окружность живота.
Измерить и оценить таз, предполагаемую массу плода. Определить клиническое соотношение размеров головки плода и таза.

При поступлении в родильное отделение акушерка берет кровь на анализы (анализ отправляется в лабораторию, при возможности проводится также экспресс-анализ); определяется: группа крови и резус-фактор; гематокрит; уровень гемоглобина; ВИЧ, RW, обследование на гепатит В и С; время свертывания.

Цель занятия:

ознакомиться с организацией и анализом деятельности объединенного родильного дома.

Акушерско-гинекологическая помощь осуществляется следующими типовыми учреждениями:

— родильными домами (общего профиля и специализированными);

— женскими консультациями (самостоятельными, в составе объединенного родильного дома,поликлиники или амбулатории);

— родильными и гинекологическими отделениями НИИ, вузов, МАПО (клиник);

— акушерско-гинекологическими отделениями многопрофильных городских и прочих больниц;

— НИИ акушерства и гинекологии;

— перинатальными центрами;

—женскими консультациями и гинекологическими кабинетами медико-санитарных частей;

— смотровыми кабинетами поликлиник;

— консультациями «Брак и семья»;

— медико-генетическими консультациями (кабинетами);

— центрами планирования семьи репродукции;

— санаториями для беременных

и другими учреждениями, не предусмотренными номенклатурой. Основными учреждениями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь женщинам, являются женские консультации.

СТРУКТУРА ОБЪЕДИНЕННОГО РОДИЛЬНОГО ДОМА

1. Женская консультация

2. Стационар родильного дома (собственно родильный дом) 50-55% коек

1-е физиологическое отделение, состоящее из

— приемно-пропускного блока с фильтром и смотровой;

— родовой блок;

— послеродовые палаты

— отделение для новорожденных детей

2-е обсервационное отделение для госпитализации лихорадящих рожениц и родильниц с детским отделением

3. отделение патологии беременности (50% от числа коек для беременных и рожениц);

4. гинекологическое отделение;

5. служба реанимации и интенсивной терапии

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Женская консультация — лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, обеспечивающее амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь, с использованием современных медицинских технологий, услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья на основе принятых стандартов.

Работа женской консультации строится по участковому принципу. Размер 1-го акушерско-гинекологического участка составляет примерно 2 терапевтических участка, следовательно у одного акушера-гинеколога под наблюдением находится 2-2,5 тыс. женщин.

Основные цели и задачи женской консультации

Основной целью работы женской консультации является охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифицированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи вне-, в период беременности и в послеродовом периоде, услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья.

1. Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний.

2. Оказание лечебной акушерско-гинекологической помощи.

3. Обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи, профилактике абортов, заболеваний передаваемых половым путем, в т.ч. ВИЧ-инфекции, внедрение современных методов контрацепции.

4. Внедрение в практику работы современных достижений по диагностике и лечению патологии

беременности, заболеваний родильниц и гинекологических больных, внедрение новых

организационных средств работы, способствующих снижению недонашиваемости беременности,

материнской и перинатальной смертности.

5. Проведение гигиенического воспитания и обучения населения, формирование здорового образа

6. Оказание социально-правовой помощи женщинам.

7. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с акушерско-гинекологическими стационарами и другими лечебно-профилактическими учреждениями (поликлиникой, детской поликлиникой, кожно-венерологическим, онкологическим и другими диспансерами).

Структура женской консультации

Женская консультация в зависимости от численности обслуживаемого населения может иметь следующие структурные подразделения:

Регистратура

Кабинеты участковых акушеров-гинекологов,

Кабинет гинекологии детского и подросткового возраста

Кабинеты планирования семьи и профилактики беременности,

Кабинеты психопрофилактической подготовки к родам,

Кабинеты для приема терапевта, онкогинеколога, венеролога, стоматолога,

Социально-правовой кабинет,

Комната «молодой матери»,

Физиотерапевтический кабинет, манипуляционная,

Операционная для проведения амбулаторных операций,

Эндоскопический кабинет

Цитологическая лаборатория и клинико-диагностическая лаборатория,

Кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет,

Кабинет для административно-хозяйственных нужд.

В крупных женских консультациях могут быть организованы дневные стационары для обследования и лечения гинекологических больных; проведения им малых гинекологических операций и манипуляций.

Режим работы женской консультации: наиболее рациональный — с 8.00 до 20.00, прием по субботам, воскресеньям, праздничным и предпраздничным дням с 9. 00 до 18. 00. Регистратура женской консультаций обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону. Акушерка в соответствии с записями готовит к приему медицинскую документацию.

В регистратуре должно быть четко и наглядно оформлено расписание приемов участковых акушеров-гинекологов, врачей других специальностей, работа лечебных и диагностических кабинетов.

Организация работа участкового акушера-гинеколога Рабочее время участкового акушера-гинеколога состоит из:

Амбулаторного приема (чередование: утро-вечер; 4,5 часа в день из расчета 5 женщин за 1 час приема)

Помощь на дому (о, 5 часа в день из расчета обслуживания 1,25 вызова в час)

Прочие виды работы (1,5 часа)

В работе врачу помогает акушерка. Она составляет список проживающих на акушерском участке женщин старше 15 лет, готовит инструменты, медицинскую документацию, проводит взвешивание беременных и измеряет артериальное давление, выдает направления на анализы и консультации, производит лечебные процедуры, по назначению врача, средним медицинским персоналом могут осуществляться на дому лечебные процедуры, а также манипуляции диагностического характера.

Основные разделы работы участкового акушера-гинеколога Одним из основных разделов работы женской консультации является диспансерное наблюдение, которому подлежат 3 группы женщин:

1) Здоровые женщины с нормально протекающей беременностью

2) Беременные женщины: с генитальной и экстрагенитальной патологией (группа риска):

а) с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

б) с заболеваниями почек

в) перенесшие кесарево сечение

г) с анатомически узким тазом

д) страдающие привычным выкидышем и т. д,

3) Женщины, страдающие гинекологической патологией (эрозии шейки матки, фибромиомы матки, бесплодие, маточные кровотечения и т.д.)

I. Диспансеризация беременных.

1. Своевременное (раннее — до 3-х месяцев) взятие беременной под наблюдение женской консультации.

Женщина должна встать на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности, что позволяет уменьшить число ошибок в определении сроков родов, своевременно назначить лечение и госпитализировать в случае необходимости. Поздняя (после 28 недель беременности) постановка женщин на учет может неблагоприятно сказаться на течении родов и здоровье ребенка.

2. Систематическое наблюдение за состоянием здоровья беременных женщин, обследование, определение группы риска, лечение соматических заболеваний.

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности и при желании

Знакомиться с общим и специальным анамнезом;

Производит общий осмотр женщины;

Измеряет рост, вес, окружность живота и размеры таза;

Измеряет артериальное давление (на обеих руках);

производит необходимые акушерские исследования;

Определяет состояние важнейших органов.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7—10 дней после первого обращения. Всего за время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 15 раз:

В первую половину беременности 1 раз в месяц,

После 20 недель — 2 раза в месяц,

После 32 недель — 3—4 раза в месяц, (с 30 недель 1 раз в неделю)

При наличии заболеваний частота осмотров и порядок обследования определяются индивидуально.

Кроме того, каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом (2 раза — при первой явке и в 32 недели беременности), стоматологом, оториноларингологом.

После всестороннего обследования определяется принадлежность беременной к группе риска.

3. Оформление документации на беременную.

Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения записываются в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 111/у) и хранятся в кабинете каждого врача в картотеке по датам назначенного последующего посещения. В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки каждой беременной при сроке беременности 28 недель

«Обменную карту родильного дома» (ф. 113/у).

4. Организация дородового патронажа беременных. Патронаж на дому производится по назначению врача. Для патронажа отбираются карты не явившихся в назначенный срок женщин.

Записи о результатах патронажного посещения заносятся акушеркой в «Индивидуальную карту беременной и родильницы». В некоторых случаях патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.

5. Изучение условий труда беременных.

Для решения вопроса о трудоустройстве беременных используются «Гигиенические рекомендации к рациональному трудоустройству беременных женщин». В случае необходимости, врач акушер-гинеколог женской консультации выдает беременным справки о переводе на легкую и безвредную работу (ф. 081/у), оформляет листки нетрудоспособности, которые регистрируются в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (ф. 036/у). Учащимся для освобождения от занятий выдаются справки.

6. Обеспечение своевременного проведения квалифицированного печения. При сроке беременности до 20 недель и наличии экстрагенитальных заболеваний женщины могут быть госпитализированы в профильные терапевтические стационары. Во всех других случаях дородовая госпитализация осуществляется, как правило, в отделение патологии беременных родильного дома.

7. Физическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам. Подготовка к родам должна проводиться с первых посещений женской консультации.

Физическая подготовка проводится групповым методом. В консультации женщины осваивают специальный комплекс упражнений, который рекомендуется выполнять дома в течение определенного времени. Групповые занятия (не более 8—10 человек в группе) по психопрофилактической подготовке к родам целесообразно начинать с 32—34 недель беременности. Подготовка беременных к родам проводится врачом участка, одним из врачей консультации, специально подготовленной акушеркой.

8. Организация и проведение занятий в «школах матерей». Занятия с женщинами в «школах матерей» начинаются с 15—16 недель беременности, по некоторым темам проводятся занятия с будущими отцами (о режиме беременной женщины, о питании во время беременности, уходе за ребенком и др.). В некоторых женских консультациях организуются специальные «школы отцов»,

II. Наблюдение, оздоровление и восстановительное лечение родильниц. При нормальном течении послеродового периода женщина наблюдается акушером-гинекологом 2 раза. Первый осмотр производится через 10-12 дней после выписки из акушерского стационара, заключительный - через 5—б недель после родов.

Основными лечебно-оздоровительными мероприятиями при нормально протекающем послеродовом периоде являются:

Соблюдение женщиной личной гигиены,

Уход за молочными железами,

Выполнение специального комплекса физкультурных упражнений,

Соблюдение режима домашнего труда, отдыха, рационального питания,

Витаминизация.

III. Гинекологическая помощь.

1. Активное выявление гинекологических больных. Выявление гинекологических больных осуществляется:

При приеме женщин, обратившихся в консультацию;

При направлении другими специалистами;

При осмотре женщин на дому (по вызову);

При проведении профилактических осмотров женщин в консультации, на предприятиях, в учреждениях, смотровых кабинетах поликлиник. Каждая женщина должна осматриваться акушером-гинекологом 1 раз в год с применением цитологического и кольпоскопического методов обследования. На подлежащих профилактическому осмотру составляется «Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (ф. 048/у), на осмотренных — «Карта профилакти-чески осмотренного» (ф. 074/у).

2. Организация и проведение обследования и лечения женщин с гинекологическими заболеваниями.

На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. 025/у).

Лечение гинекологических больных осуществляется, в основном, в женской консультации, но может быть организовано и на дому (по назначению врача). Амбулаторно могут проводиться отдельные малые гинекологические операции и манипуляции, для этого может быть организована малая операционная и комната для временного пребывания больных после операций. В случае необходимости женщина может быть направлена на консультацию к специалистам других ЛПУ. В крупных, хорошо оснащенных женских консультациях могут быть организованы специализированные приемы: по гинекологической эндокринологии, бесплодию, не вынашиванию беременности и др.

3. Своевременная госпитализация женщин, нуждающихся в стационарном лечении.

При назначении на стационарное лечение, выдается направление на госпитализацию, в карте амбулаторного больного делается запись о направлении и фактической госпитализации. После выписки больной из стационара в женской консультации может осуществляться долечивание. Сведения стационара переносятся в карту амбулаторного больного, выписка остается у женщины.

4. Экспертиза трудоспособности при гинекологических заболеваниях. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности при гинекологических заболеваниях осуществляется на общих основаниях.

5. Диспансерное наблюдение за гинекологическими больными. На каждую женщину, подлежащую диспансерному наблюдению, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у). Диспансеризация прекращается после выздоровления больной или в связи с выездом ее из района деятельности консультации.

Полная версия методического пособия представлена на фотографиях.

Стационар родильного дома, акушерские и гинекологические отделения больницы предназначены для оказания квалифицированной медицинской по­мощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, ги­некологическим больным, а также для обеспечения квалифицированной меди­цинской помощи и ухода за новорожденными.

Родильный дом (отделение) оказывает помощь по территориальному принципу, но первая и неотложная медицинская помощь оказывается всем бе­ременным и роженицам независимо от места жительства и ведомственной под­чиненности учреждений. Госпитализация осуществляется по направлениям компетентных медицинских работников, но женщина может и сама обратиться в родильный дом (отделение).

Стационар родильного дома включает помещения приемно-смотровые и для выписки, отделения родовое, послеродовое, патологии беременных, обсер-национное, гинекологическое, новорожденных. Родильное и гинекологическое отделения рекомендуется по возможности размещать в разных корпусах. При­емно-смотровые помещения акушерских и гинекологических отделений долж­ны быть раздельными. В них есть комната-фильтр и смотровые комнаты, отку­да после санобработки женщина поступает в соответствующее отделение. Ро­довое отделение (помещение родового блока) имеет предродовые палаты с 12% расчетного числа коек послеродового физиологического отделения (но не ме­нее 2), палаты интенсивной терапии и родовые палаты, в которых должно быть 8% расчетного количества коек послеродового физиологического отделения (но не менее 2), операционную и смотровые палаты. В послеродовом физиологиче­ском отделении должно быть 50-55% расчетного количества коек акушерских отделений родильного дома. Отделение патологии беременных должно иметь не менее 30% расчетного количества акушерских коек, а обсервационное - 20-25%. Общее количество коек отделения новорожденных в родильных домах (отделениях) составляет 105-107% расчетного количества коек послеродового отделения.

В неспециализированных родильных домах (отделениях) число коек по­ста для недоношенных детей, а также для детей, родившихся с клиникой родо­вой травмы и в асфиксии, в сумме соответствует 15% количества коек послеро­дового отделения. Количество коек для новорожденных обсервационного отде­ления соответствует количеству послеродовых коек и должно составлять не менее 20% общего числа акушерских коек в стационаре. В обсервационном от­делении, кроме того, должен быть изолятор на 1-3 койки, куда поступают дети при родах вне лечебного учреждения, при переводах и др. Согласно санитарной


норме на 1 койку для новорожденного физиологического отделения приходится 3 м 2 , а в обсервационном отделении и в палатах для недоношенных детей и де­тей, родившихся в асфиксии, - 4,5 м 2 . В составе поста для недоношенных де­тей организуется палата интенсивного ухода на 2-3 койки.

В последние годы в связи с реорганизацией помощи женщинам пере­сматривается и структура родильного дома. Считается перспективным увели­чение в процентном отношении числа коек в отделениях патологии беремен­ных, а также во втором акушерском отделении, что обусловлено изменяющейся структурой причин и частотой различной патологии у беременных женщин и рожениц.

Гинекологические отделения должны иметь койки трех профилей (или три раздельных отделения) - для оперативного, консервативного лечения ги­некологических больных и искусственного прерывания беременности.

Для профилактики гнойно-септических заболеваний беременных, роже­ниц и новорожденных должны соблюдаться:

Правила приема и перевода их в различные отделения родильного ста­ционара и детских больниц;

Общие положения по организации и проведению комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в акушерских стационарах;

Соотношение отделений стационара, комнат для хранения (рудного молока;

Правила обработки белья, транспорта, инструмента перевязочного ма­териала, рук и перчаток;

* правила бактериологического контроля за эффективностью санитарно-гигиенических мероприятий и бактериологического обследования на выявление носителей инфекции;

Костный таз

Костный таз (pelvis) состоит из четырех костей: двух безымянных (fossa innominata), крестца (os sacrum) и копчика (os coccygeum). Кости точа соедине­ны между собой следующими сочленениями: две безымянные кости соединены между собой посредством лонного сочленения (symphysia), а с крестцом при помощи правого и левого крестцово-подвздошных сочленений (аrticulutio sacro-iliaca dextra et sinistra). Копчик соединен с крестцом с помощью крестцово-копчикового сочленения (articulatio sacro-coccygoe).

Таз принято делить на две части: большой и малый Под Оолыним газом понимается та часть костного канала, которая рпсполижени выше ею безымян­ной или пограничной линии (linea innominata, sou terminalis)

Боковыми стенками большого таза служат подвздошные ямки безымянных костей (fossa iliaca dextra et sinistra). Спереди большой таз широко открыт, сзади ограничен поясничной частью позвоночника, а точнее V и IV пояснич­ными позвонками. По размерам большого таза судят о размерах милого таза, непосредственное измерение которых в клинике невозможно


Под малым тазом подразумевается та часть костного канала, которая рас­положена ниже безымянной или пограничной, линии. Стенки малого таза обра­зованы спереди внутренней поверхностью симфиза, сзади - внутренней по­верхностью крестца, по бокам - внутренними поверхностями безымянных костей.

Понятия верх, кверху, перед, кпереди, зад, кзади следует применять и по­нимать в отношении женщины, занимающей вертикальное положение, вне за­висимости от того, какое положение она временно занимает (лежа на спине, на боку и т.п.).

Полость малого таза делится на следующие плоскости:

Плоскость входа в малый таз;

Плоскость широкой части полости малого газа;

Плоскость узкой части полости малого таза;

Плоскость выхода из малого таза.

Входом в малый таз служит пограничная линия. Она разделяет костный таз на два отдела: большой и малый таз. Линия эта тянется от верхнего края симфиза, идет по безымянной линии одной стороны таза, проходит по мысу крестца (promontorium) и переходит на безымянную линию противоположной стороны, достигая снова верхнего края лонного сочленения.

Вход в таз имеет следующие размеры:

Прямой размер, составляющий так называемую истинную конъюгату (conjugata vera); этот размер идет от середины верхнего края лонного сочлене­ния до мыса и равен в норме 11 см;

Поперечный размер, соединяющий самые отдаленные точки погранич­ной линии безымянных костей и равный 13 см;

Два косых размера: правый - от правого подвздошно-крестцового со­членения (articulatio sacro-iliaca dextra) до левого подвздошно-крастц&вего бу­горка (eminentia ileo-pubica sinistra) - и левый - от левого крестцово-подвздошного сочленения (articulatio sacro-iliaca sinistra) до правого подвздош-но-лонного бугорка (eminentia ileo-pubica dextra). Размеры эти в среднем по 12 см. В норме косые размеры считаются размерами типичного вставления голов­ки.

Широкая часть полости малого таза - это тот отдел, который располага­ется за плоскостью входа. Этот отдел занимает пространство, ограниченное спереди поперечной линией, разделяющей на две равные части внутреннюю поверхность симфиза, сзади - линией соединения II и III крестцовых позвон­ков, по бокам - серединой костных пластинок вертлужных впадин (lamina acetabuli). Линия, соединяющая все перечисленные образования, представляет собой окружность, соответствующую плоскости широкой части малого таза. В этой плоскости определяются следующие размеры: прямой - от верхнего края III крестцового позвонка до середины внутренней поверхности лонного сочле­нения, в норме он равен 12,5 см; поперечный - между серединами вертлужных впадин, он равен 12,5 см.

Узкой частью полости малого таза называется пространство, располо­женное между плоскостью его широкой части и плоскостью выхода. Оно имеет


следующие ориентиры: спереди - нижний край лонного сочленения, сзади - верхушка крестцовой кости, по бокам - ости седалищных костей (spinae ischii). Линия, соединяющая перечисленные образования, представляет окружность, которая и соответствует плоскости узкой части малого таза. Эта плоскость име­ет следующие размеры: прямой размер - от верхушки крестца до нижнего края лонного сочленения, в норме он равен 11,5 см, поперечный размер - ли­ния, соединяющая ости седалищных костей, этот размер равен 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза имеет ромбовидную форму и распола­гается по линии, соединяющей нижний край лонного сочленения, седалищные бугры и верхушку копчика. Эта плоскость имеет два размера: прямой - от нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика, составляет 9,5 см (проходящая через родовые пути предлежащая часть отклоняет кзади подвиж­ный копчик, поэтому этот размер может увеличиваться до 11,5 см); поперечный - между внутренними поверхностями седалищных бугров, составляет 11 см.

Тазовое дно

Тазовое дно состоит из ряда мышц и фасций. Наибольшее значение имеет круглая мышца тазового дна, носящая название леватора или мышцы, подни­мающей задний проход (m. levator ani). Мышца эта, состоящая из трех основ­ных пучков (pars pubica, pars iliaca, pars ischiadica), больше всего изменяет фор­му выхода малого таза, суживая его объем в поперечных размерах. Особое зна­чение имеет пучок, носящий название ножек леватора (m. pubo-coccygeus). Эти ножки леватора идут спереди назад и ограничивают продольную щель диа­фрагмы, которая состоит из двух отделов: hiatus uro-genitalis и hiatus rectalis.

Мышечные пучки, которые ограничивают края этой щели, носят название лонно-прямокишечных мышц (mm. pubo-rectales). Во время родов плод прохо­дит через эту щель, которая вне родов имеет длину 8,5 см и ширину 4 см.

Остальные мышцы тазовой диафрагмы заложены как в мочеполовой диа­фрагме (diaphragma uro-genitalis), образующей второй слой мышц тазового дна, так и во внешнем слое тазовой диафрагмы, образующей третий или наружный, слой. Эти образования, так же как и фасции, не обладают таким динамическим действием, какое свойственно пучкам леватора, и оказывают только механиче­ское сопротивление при прохождении плода через мягкие родовые пути.

Плод как объект родов

В конце беременности (40 недель) плод в среднем имеет длину 50 см и весит 3000 г, а также обладает рядом признаков, характеризующих его зре­лость.

Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков фи­зического развития, свойственных этому состоянию: определенная длина и вес, достаточное развитие подкожно-жирового слоя, розовый цвет кожи, опреде­ленная длина волос и форма ногтей, степень распространения пушка и сыро­видной смазки, громкий крик и активность и т.д.

Таким образом, зрелость и доношенность понятия неравнозначные.


В отношении внутриутробного плода акушеры пользуются следующей специальной терминологией: положение, позиция, вид, предлежание и члено-расположение плода.

Положение плода (situs) определяется отношением его длинника, т.е. длинной оси плода, к длиннику матки. Если эти длинные оси совпадают, то по­ложение плода продольное (situs longitudinalis, situs normalis), и это положение - нормально. Если длинная ось плода и длинная ось матки расположены вза­имно перпендикулярно, т.е. пересекают друг друга под прямым углом, а плод при этом находится выше границы большого таза, то такое положение называ­ется поперечным (situs transversus). Если длинная ось плода и длинная ось мат­ки пересекают друг друга под острым углом и если при этом один из концов плода (головной или тазовый) расположен в одной из fossa iliaca большого таза, ю такое положение плода - косое (situs obliquus).

Поперечные и косые положения плода - патологические.

Позиция плода определяется отношением его спинки к правой или левой с i ороне беременной, точнее ее таза.

Если спинка обращена к левой стороне, такую позицию называют первой или левой. Если же спинка повернута к правой стороне таза, такая позиция но­сит название второй или правой. При поперечных и косых положениях позиция определяется расположением головки: если она расположена влево, это говорит о том, что плод находится в первой позиции, если вправо - значит позиция плода вторая.

Понятие вида определяется отношением спинки плода к передней или задней стороне беременной или ее таза. Если спинка обращена к передней сто­роне таза, имеется передний вид, если же спинка обращена к задней стороне таза, то задний вид; наконец, если спинка обращена к боковой стороне таза, име­ется средний вид.

Необходимо твердо придерживаться классического акушерского положе­ния, что виды плода определяются по направлению его спинки.

Под предлежанием (praesentatio) понимается отношение к плоскости вхо­да в малый таз той части плода, которая в родах первой опускается в полость малого таза. Эта часть плода носит название предлежащей части (pars praevia).

Плод может предлежать любой частью тела, однако самым типичным и наиболее часто встречающимся предлежанием считается головное (96,5% слу­чаев). Поэтому изучение особенностей головки плода, ее формы и размеров имеет особенно важное значение.

Членорасположением плода в матке (habitus) называется взаимоотноше­ние между мелкими частями плода и его головкой с одной стороны, и тулови­щем - с другой.

Физиологическим считается согнутое членорасположение плода (habitus

Разогнутое членорасположение (habitus deflexus, habitus extensus) в одной части случаев относится к области патологии, в другой - стоит на границе с ней.

На головке плода различают следующие размеры:


а) малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus), имеющий на­правление от центра большого родничка до подзатылочной ямки (или ligamentum nuchae что одно и то же). Размер этот равен в средней 9,5 см;

б) прямой размер (diameter jronto-occipitalis), имеющий направление от той части лобной кости, которая носит название glabella, до затылочного бугра. Размер этот равен в среднем 12 см;

в) большой косой размер (diameter mento-occipitalis), который имеет на­правление от подбородка до противоположной выдающейся части затылка го­ловки - макушки (vertex capitis). Размер этот равен в среднем 13,5 см;

г) вертикальный или отвесный размер (diameter hyobregmaticus), имею­щий направление от подбородочной области, точнее от центра os hyoideum до центра большого родничка. Длина его, так же как и малого косого размера, равна 9,5 см;

д) кроме того, полагается знать направление двух поперечных размеров: большого поперечного (diameter biparietalisj и малого поперечного (diameter bitemporalis).

Большой поперечный размер (diameter biparietalis) - это расстояние ме­жду наиболее отдаленными точками теменных бугров. Оно равно 9,5 см;

Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) - это расстояние меж­ду наиболее отдаленными точками венечного шва, т. е. височными ямками, со­ставляющее 8 см.

Кроме того, на головке плода имеются швы и роднички, служащие важ­ными диагностическими ориентирами:

а) стреловидный шов (sutura sagittalis), расположенный между двумя краями теменных костей. Этот шов самый длинный. Он идет спереди назад, за­нимая срединное положение, и расположен между двумя родничками большим и малым;

б) лобный шов (sutura frontalis), разделяющий лобные, кости, имеющий срединное направление как и стреловидный шов и служащий как бы его про­должением, исходя из большого родничка;

в) затылочный шов (sutura lambdoidea), расположенный на затылочной части черепа между задними краями теменных костей и затылочной костью. Соприкасаясь со стреловидным швом, он несколько напоминает греческую бу­кву ”λ” (lambda), откуда и происходит его анатомическое название;

г) венечный шов (sutura coronaria), имеющий поперечное направление. Он расположен между лобными и теменными костями.

Большой родничок представляет собой фиброзно-перепончатую пластин­ку, несколько напоминающую ромб и образующую пространство по средней линии головки, между лобными и теменными костями. Большой родничок - место соединения четырех швов: стреловидного, лобного, правого и левого ве­нечных.

Малый родничок (fonticulus parvus или lambda). Этот родничок располо­жен на затылке черепа и является местом схождения трех швов: стреловидного, правого и левого отрезков затылочного шва.

Стационары службы родовспоможения представлены акушерско-гинекологическими отделениями и родильными отделениями либо родильными домами в структуре районных ТМО, городскими, областными родильными домами акушерско-гинекологическим и отделениями многопрофильных больниц, клиническими родовспомогательными учреждениями, являющимися базами кафедр акушерства и гинекологии, НИИ охраны материнства и детства.

Все роды обязательно должны проводиться в родовспомогательном стационаре врачом акушером-гинекологом совместно с анестезиологом-реаниматологом и неонатологом. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо участие терапевта и врачей других специальностей (по показаниям).

В родильных отделениях ЛПУ I уровня родоразрешаются повторно беременные (до 3 родов включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии. Остальные женщины должны быть родоразрешены в ЛПУ II-III уровней.

Родильный дом – лечебно-профилактическая организация, обеспечивающая стационарную акушерско-гинекологическую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и медицинскую помощь новорожденным детям.

Структура родильного дома: Пять обязательных отделений:

– приемно-пропускной блок (приемное отделение).

– 1-е (физиологическое) акушерское отделение – 50-55% от общего числа акушерских коек.

– 2-е (обсервационно-изоляционное) акушерское отделение (палаты) – 20-25% от общего числа акушерских коек.

– отделение (палаты) патологии беременности – 25-30% от общего числа акушерских коек.

– отделение (палаты) для новорожденных детей в составе 1-го и 2-го акушерских отделений.

Кроме того, в родильном доме обязательно должны быть: лаборатория, рентген-кабинет, кабинет УЗИ, физиотерапевтический кабинет, выписная комната, хозяйственная служба.

При наличии гинекологического отделения в составе родильного дома ему отводится примерно 25-30% от общего числа коек. В обязательном порядке оно должно быть изолированным и иметь собственное приемное отделение. По нормативам, на акушерские койки выделяется 60%, а на гинекологические – 40% всего коечного фонда родовспомогательных организаций. В гинекологическом отделении имеется три профиля коек: для консервативного лечения больных, оперативного лечения и искусственного прерывания беременности.

Организация работы родильного дома (РД).

1. Планировка РД должна обеспечивать полную изоляцию женщин, поступивших для родоразрешения в различные отделения, при строгом соблюдении санитарно-гигиенических норм. В приемно-пропускном блоке оборудуются отдельные смотровые для каждого акушерского отделения. Пути следования беременных в эти отделения не должны перекрещиваться. В каждой смотровой комнате предусматривался специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевыми. В вестибюле беременная иле роженица снимает верхнюю одежду и проходит в помещение фильтра. В фильтре врач или акушерка решает в какое из отделений направить женщину. После этого проводится регистрация в Журнале приема беременных и рожениц (ф. №002/у) . Заполняется паспортная часть Истории родов (ф. №096/у) , производится общее обследование женщины: взвешивание, измерение роста, окружности живота, высоты стояния матки над лоном, определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода, определяются группа крови и резус-фактор. После санитарной обработки женщина получает пакет со стерильным бельем и направляется в соответствующее отделение роддома.

2. В каждом акушерском отделении выделяются Следующие структурные элементы :

1) родовой блок – имеет в своем составе предродовую (10-12% количества коек в отделении); родовую (родовой зал); большую и малую операционные; палату интенсивной терапии для новорожденных детей.

Кой консультаия современных форм и методов контрацепции)2) послеродовые палаты;

3) палаты (отделение) для новорожденных.

Операционные должны быть оборудованы всем необходимым для обработки разрывов промежности, ручного отделения последа, кесарева сечения, ампутации матки.

Первый туалет новорожденного, обработка глаз, измерение длины и массы тела ребенка проводятся акушеркой в родовом зале. Через 2-2,5 часа после нормальных родов женщина переводится в послеродовое отделение (палаты), новорожденный – в палату для новорожденных. Кроме этого в родильных домах имеются также палаты совместного пребывания матери и ребенка.

Число детских коек в отделении (палатах) новорожденных должно соответствовать числу материнских коек в послеродовом отделении. Из них 10-12% выделяется для недоношенных и ослабленных детей.

3. Ежедневно данные наблюдения за ребенком вносятся врачом в «Историю развития новорожденного» (ф. №097/у) . Домой выписываются только здоровые дети. О дне выписки ребенка домой обязательно телефонограммой сообщают в территориальную детскую поликлинику. Глубоко недоношенных и больных детей переводят в специализированные детские отделения.

4. С целью снижения материнской и перинатальной смертности, улучшения качества обслуживания беременных в областных центрах и крупных городах организуются Специализированные отделения для беременных женщин с сердечно-сосудистой патологией, диабетом, послеродовыми септическими заболеваниями и т. д.

5. Большое значение в нормальной деятельности акушерских стационаров по профилактике гнойно-септических заболеваний беременных, рожениц, родильниц, среди новорожденных имеет соблюдение санитарно-гигиенических правил. В акушерских стационарах должны неукоснительно выполняться следующие требования:

– строгий отбор и своевременная изоляция больных женщин от здоровых при поступлении и во время пребывания в родильном доме (отделении);

– обязательная цикличность в заполнении детских и материнских палат;

– соблюдение всех санитарных требований, регулярная текущая и не реже 1 раза в год профилактическая санитарная обработка (полная дезинфекция) всего родильного дома (отделения);

– правильная организация ухода за родильницами и новорожденными; » достаточная обеспеченность отделений бельем;

– соблюдение медицинским персоналом правил личной гигиены и регулярный врачебный контроль за здоровьем персонала.

6. Течение и исход родов должны фиксироваться в Истории родов и в Журнале записи родов в стационаре , оперативные вмешательства – в Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре .

Анализ помощи в родах предусматривает оценку оказания акушерской, анестезиологической, терапевтической, гематологической и медицинской помощи других узких специалистов. При возникновении экстренных акушерских ситуаций, требующих консультативной помощи необходима своевременная организации консилиумов и вызова специалистов по санитарной авиации (областной, республиканской).

Показатели деятельности родильного дома:

1. Частота осложнений во время родов или послеродовых заболеваний на 100 закончивших беременность:

Особое внимание должно быть уделено случаям массивных кровотечений, разрывов шейки матки, промежности, мочеполовым и кишечно-влагалищным свищам, а также септическим заболеваниям. Аналогично рассчитывается частота оперативных пособий при родах (кесарево сечение, применение акушерских щипцов), частота преждевременных и запоздалых родов.

2. Патологические роды:

Частота предлежаний плаценты (неправильного положения плода):

3. Послеродовая заболеваемость:

А) частота осложнений в послеродовом периоде:

Б) частота гнойно-септических осложнений у родильниц:

4. Заболеваемость новорожденных (доношенных, недоношенных):

5. Показатели смертности:

А) показатель смертности беременных, рожениц, родильниц (по данным данного родильного дома):

Б) показатель материнской смертности – рассчитывается для административной территории по методике, предложенной ВОЗ (1989 г.):

В) мертворождаемость:

Данный показатель в ряде случаев рассчитывается в процентах

Г) показатель неонатальной смертности:

Д) показатель ранней неонатальной смертности:

Е) показатель поздней неонатальной смертности:

Ж) показатель постнеонатальной смертности.


Великий Новгород, 2011г.

I. Цель занятия.

1. Ознакомить студентов со структурой, организацией работы родильного стационара.

2. Уметь диагностировать беременность.

3. Знать мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний у беременных.

II. Основные вопросы темы.

1. Структура родильного стационара.

2. Таз, основные размеры.

3. Масса, рост доношенного новорожденного.

4. Признаки беременности.

5. Определение срока беременности и предполагаемого срока родов.

6. Методы исследования беременных.

7. Оценка состояния внутриутробного плода.

8. Наблюдение за беременной в женской консультации.

9. Роль стоматолога в наблюдении за беременной в женской консультации.

III. Блок дополнительной информации.

Структура и организация работы родильного стационара

Типовыми учреждениями, оказывающими акушерскую и гинекологическую помощь в городах, являются женские консультации (в составе родильного дома, реже самостоятельно), родильный дом, акушерско-гинекологическое отделение больницы. В сельской местности помощь женщинам оказывается на фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) – доврачебная помощь и в женской консультации родильном и гинекологическом отделениях Центральной районной больнице (ЦРБ).

Женская консультация – профилактическое учреждение, оказывающее всестороннюю медицинскую помощь женщинам во все периоды ее жизни. В женской консультации кроме акушеров-гинекологов работает терапевт и стоматолог. При необходимости консультации других специалистов беременные направляются в поликлинику. В крупных городах организуются специализированные учреждения “Брак и семья”, “Планирование семьи” и др.

В состав родильного дома входят женская консультация и стационар. В структуре акушерского стационара должны быть следующие отделения: приемно-пропускной блок, родильное отделение (родовой блок), послеродовое физиологическое отделение (I отделение), обсервационное (II отделение), отделение новорожденных, отделение патологии беременных. В крупных родильных домах может быть гинекологическое отделение.

В родильном доме должно быть два приемно-пропускных блока, изолированных друг от друга. Один для приема беременных и рожениц не имеющих признаков инфекции, другой для подлежащих изоляции (поступают в обсервационное отделение).

Родовой блок – состоит из предродовых палат и операционной и палаты интенсивной терапии. Предродовые и родовые палаты должны быть в удвоенном количестве, для проведения систематической уборки. В настоящее время в крупных родильных домах женщины рожают в отдельной палате. В состав родового блока должна входить палата на 1-2 койки для рожениц с тяжелыми формами позднего гестоза, экстрагенитальных заболеваний. Родовое отделение должно быть строго изолировано и обеспечено всем необходимым для оказания срочной медицинской помощи (наборы инструментов для различных акушерских операций, запас крови и кровезаменителей, лекарственных веществ и др.).

Послеродовое физиологическое отделение – в нем находится 40-50% коек акушерского стационара. Помимо расчетного количества коек, в отделении необходимо иметь дополнительно 10% так называемых резервных коек, что позволяет строго соблюдать цикличность заполнения освобождающихся палат. То же относится и к отделению новорожденных. В работе отделения исключительно большое значение имеет профилактика послеродовых заболеваний. Тщательный уход за родильницами, своевременная изоляция в обсервационное отделение.

Обсервационное акушерское отделение . В нем оказывается медицинская помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным, которые являются или могут явиться источником инфекции и не подлежат приему в физиологическое отделение. Обсервационное отделение должно быть особо строго изолировано от других отделений родильного дома, а его персонал не должен контактировать с персоналом других отделений. Для персонала должна быть организована отдельная раздевалка, душ и т.д. Внутри отделения следует соблюдать профилизацию палат в целях изоляции одних больных от других (отдельные палаты для больных гриппом, здоровых матерей, находящихся в отделении в связи с заболеванием ребенка и т.д.). Родовые палаты должны быть только однокоечные; этих палат должно быть не менее двух. Общее число коек должно составлять 30 - 35% коечного фонда акушерских отделений. В обсервационном отделении также необходимо иметь резервные койки.

Отделение для новорожденных делится на две части. В одной из них (наибольшей по числу коек) содержатся здоровые новорожденные, матери которых находятся в физиологическом отделении, вторая часть входит в состав обсервационного отделения. Общее число коек в отделении для новорожденных должно соответствовать числу коек физиологического и обсервационного отделения (с добавлением резервных коек). Особые палаты необходимо выделить для недоношенных детей, для новорожденных с родовой травмой и т.п. во втором отделении палаты для новорожденных должны быть боксированными, кроме палат необходимо иметь изоляторы со шлюзом, стерилизационную, комнаты для персонала.

Отделение патологии беременных . Предназначено для дородовой госпитализации беременных, нуждающихся в наблюдении и лечении в условиях стационара. Число коек должно составлять не менее 30 - 35% всех коек акушерского стационара. Желательно иметь палаты не более чем на 4 койки, а несколько палат на 1-2 койки. Это позволяет профилизировать коечный фонд отделения. Желательно предоставить беременным возможность прогулок.

В настоящее время в роддомах практикуется совместное пребывание матери и ребенка. Для совместного пребывания должны быть одно- или двухместные боксированные или полубоксированные палаты. Заполнение палат происходит в течение одних суток. Грудное вскармливание проводят по “требованию” младенца.

Для различных помещений родильного дома установлены определенные размеры. Так площадь однокоечной палаты для женщин определена из расчета 9 м 2 (палата со шлюзом 12 м 2), на две койки и более – из расчета 7 м 2 на койку. Палата для новорожденных на одну кроватку – 6 м 2 , на две – 8 м 2 , на три – 9 м 2 , на четыре и более из расчета 2,5 м 2 на кроватку. Установлены площади родовых палат – 24 м 2 на одну кровать, 36 м 2 – на две.

Особое внимание должно быть уделено санитарно-гигиеническому режиму работы в акушерском стационаре!!!

Женский таз

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (безымянных), крестца и копчика. До 16-18 лет тазовая кость состоит из 3-х костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лобковой. После окостенения хрящей образуется единая – безымянная кость.

Различают большой таз и малый. Границей между большим и малым тазом является пограничная линия. Большой таз доступен для исследования и имеет 4 основных размера:

1. Distantia Spinarum – расстояние между передневерхними остями подвздошной кости 25 – 26 см

2. Distantia Cristarum- расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошной кости 28 – 29 см

3. Distantia Trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей 30 – 31 см

4. Conjugata Externa (наружная коньюгата) – расстояние между веорхненаружным краем симфиза и надкрестцовой ямкой 20 – 21 см.

В малом тазу различают 4 плоскости: плоскость входа, широкой, узкой части малого таза и выхода. Один из основных размеров малого таза – прямой размер входа (истинная коньюгата). – это расстояние от верхненаружного края симфиза до кресцового мыса -11 см. Размеры малого таза не доступны измерению. По размерам большого таза обычно судят о размерах малого таза.

Плод как объект родов

Доношенный плод при сроке беременности 37-41 нед. имеет следующие размеры: длина 48-53 см (в среднем 50-52 см), массу 3200-3500 г с колебанием от 2500 г и выше. Длина плода более постоянная величина, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрелости плода.

Наибольшее значение для родового акта имеет форма и размеры головки плода. Головка плода имеет наибольшую плотность и она испытывает наибольшее затруднение при прохождении по родовому каналу.

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной кости (основная кость черепа плода).

Основные размеры головки зрелого плода:

1. малый косой – от переднего угла большого родничка до подзатылочной ямки – 9,5 см, окружность – 32 см

2. прямой размер – от надпереносья до затылочного бугра – 12 см, окружность 34 см

3. большой косой размер – от подбородка до затылочного бугра 13 – 13,5 см, окружность 38 - 42 см

Размеры туловища имеют меньшее значение из-за податливости мягких тканей:

1. размер плечиков - 12 см, окружность – 35 см

2. поперечный размер ягодиц – 9 – 9,5 см, окружность - 28 см.